Inschrijven voor BrushBrush

Doet uw school mee?

U kunt uw kind alleen inschrijven als de school deelneemt aan het BrushBrush-programma. Weet u niet of uw school meedoet, of doet de school nog niet mee? Vraag het na bij de school.

Beste ouder of verzorger,

Met dit formulier kan uw kind meedoen aan het BrushBrush-programma op school.

BrushBrush is gratis. Uw basiszorgverzekering betaalt.
Uw kind krijgt een elektrische tandenborstel cadeau en een eigen poetspaspoort.
De lessen worden gegeven door een mondhygiënist of preventieassistent.
Wij gebruiken uw gegevens alleen voor onze administratie en voor de declaratie bij uw zorgverzekeraar. Wij delen ze met niemand anders.
Wij houden een dossier bij van uw kind, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) voorschrijft. Dit dossier bewaren wij 20 jaar na de laatste aanpassing. De gegevens voor de declaratie (zoals het BSN) bewaren wij 7 jaar. U kunt ons vragen het dossier eerder te vernietigen, behalve wat wij wettelijk moeten bewaren.
U kunt altijd direct stoppen, bijvoorbeeld bij een verhuizing.

Let op: heeft uw kind bijzondere medische of psychische omstandigheden die belangrijk kunnen zijn voor deelname? Kruis dan onderaan aan dat wij contact met u opnemen. Samen zoeken we een oplossing.

Controleer de volgende velden:

School

Naam van de school

Alleen scholen die deelnemen aan BrushBrush.

Vul de volledige naam van de school in.

Groep

Kies de groep van uw kind.

Gegevens van uw kind

Voornaam

Vul een geldige voornaam in (alleen letters).

Achternaam

Inclusief tussenvoegsel, bijvoorbeeld “de Vries”.

Vul een geldige achternaam in (alleen letters).

Geboortedatum

Deze datum past niet bij een kind op de basisschool. Controleer de geboortedatum.

BSN van uw kind

✓ Dit is een geldig BSN-nummer.

Waar vind ik het BSN?

Op het paspoort of de ID-kaart van uw kind, op brieven van de SVB over kinderbijslag of op de geboorteakte. U kunt het ook navragen bij uw gemeente. Let op: vul het BSN van uw kind in, niet uw eigen BSN.

Dit BSN bestaat niet. Controleer de 9 cijfers.

Zorgverzekeraar van uw kind

Kies de zorgverzekeraar van uw kind.

Klantnummer van uw kind

Waar vind ik het klantnummer?

Iedereen in uw huishouden heeft een eigen klantnummer. U vindt het op declaratieoverzichten en brieven van uw zorgverzekeraar, of in de app. Geef het nummer van uw kind door, niet dat van uzelf.

Vul een geldig klantnummer in (4 tot 15 cijfers of letters, zonder spaties).

Adres van uw kind

Postcode

Vul een geldige postcode in (1234 AB).

Huisnummer en toevoeging

Vul een geldig huisnummer in, bijvoorbeeld 12 of 12A.

Straat

Vul de straat in.

Woonplaats

Vul de woonplaats in.

Uw gegevens (ouder of verzorger)

Voornaam of voorletters

Vul uw voornaam of voorletters in (alleen letters).

Achternaam

Vul uw achternaam in (alleen letters).

E-mailadres

Op dit adres ontvangt u de link naar het verslag van uw kind.

Vul een geldig e-mailadres in.

Herhaal uw e-mailadres

De e-mailadressen zijn niet gelijk.

Telefoonnummer

Vul een geldig telefoonnummer in, bijvoorbeeld 06 12345678.

Uw zorgverzekeraar

Kies uw zorgverzekeraar.

Uw eigen klantnummer

Vul een geldig klantnummer in (4 tot 15 cijfers of letters). Dit mag niet hetzelfde zijn als het klantnummer van uw kind.

Mijn postadres is anders dan het adres van mijn kind

Toestemming

Ja, neem vooraf contact met mij op. Er zijn bijzondere omstandigheden die ik wil bespreken.

Ik verklaar dat:

ik de wettige ouder of voogd ben van dit kind;
ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld;
mijn kind geen bijzondere medische, psychische of andere omstandigheden heeft die van belang zijn voor deelname;
mijn kind mag meedoen aan BrushBrush op school;
BrushBrush de declaratie rechtstreeks indient bij de zorgverzekeraar;
BrushBrush de uitkomsten van de poetsles van mijn kind (hoe goed elk deel van het gebit is gepoetst) vastlegt in een verslag en dat verslag met mij deelt via een persoonlijke link per e-mail;
ik akkoord ga met de verwerking van de persoonsgegevens van mijn kind en van mij (waaronder BSN en zorgverzekeringsgegevens) en de uitkomsten van de poetsles, voor deelname aan BrushBrush, de declaratie bij de zorgverzekeraar en het verslag aan mij, zoals beschreven in de privacyverklaring.

Geef toestemming om de inschrijving te versturen.

Uw volledige naam (als ondertekening)

Vul uw volledige naam in, inclusief uw achternaam.

Datum